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佛山維護(hù)醫(yī)保基金 新定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管制度將出臺

時(shí)間:2009-08-24 14:22來源:《廣州日報(bào)》 作者:鄧柱峰
  

  《關(guān)于完善佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的意見(討論稿)》今起公示

  倫教醫(yī)院惡性騙保事件雖得到快速及時(shí)處理,挽回社保部門的損失,但其中暴露出來的定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管漏洞不容忽視。日前,記者從佛山市勞動和社會保障局了解到,將于近期出臺《關(guān)于完善佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的意見》,目的就是維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全,防范和制止類似上述的各種損害醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違規(guī)行為再度出現(xiàn)。

  從今天開始,佛山勞動保障部門正式向市民公示正在制定當(dāng)中的《關(guān)于完善佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的意見(討論稿)》(以下簡稱《討論稿》),其中最受關(guān)注的是當(dāng)前的費(fèi)用結(jié)算支付辦法該如何調(diào)整,《討論稿》提到,有意在順德區(qū)試用的“總量控制,定額管理”結(jié)算辦法基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)有其他四區(qū)“平均定額”結(jié)算辦法存在的問題,選擇適合的統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算支付的方式。市民對此如果有什么看法,歡迎到市勞動部門咨詢、提議。

  1.構(gòu)想

  防“沖量”違規(guī)

  建立月報(bào)制


  針對之前每年進(jìn)行一次費(fèi)用結(jié)算的做法會滋生醫(yī)院“沖量”違規(guī)的行為,《討論稿》建議建立月報(bào)制度:“加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)分析工作。駐院工作人員應(yīng)及時(shí)對醫(yī)療總費(fèi)用構(gòu)成、病情與費(fèi)用關(guān)系、住院人次、住院率、門診就診率等進(jìn)行分析,每月進(jìn)行當(dāng)月與上月數(shù)據(jù)分析對比,對異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告相應(yīng)辦事處進(jìn)行分析處理,根據(jù)情況逐級上報(bào)。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本單位的職工在本院住院和門診就醫(yī)情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。區(qū)社保部門每季度進(jìn)行本季度與上季度數(shù)據(jù)分析對比,數(shù)據(jù)波動較大、異常情況較嚴(yán)重的要及時(shí)報(bào)市社保部門。”

  另外還建議區(qū)社保部門要完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室制度,加強(qiáng)對駐院工作人員開展醫(yī)保工作的管理。

  2.重點(diǎn)

  年底前擬定統(tǒng)一

  費(fèi)用結(jié)算支付辦法


  佛山市勞動和社會保障局局長、社會保險(xiǎn)基金管理局局長林征表示,對定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管的根本是制度管理,而其重點(diǎn)就是要盡快研究制定佛山市級統(tǒng)籌后,職工和居民住院全市統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算支付管理辦法,通過安全有效的支付方式,為醫(yī)保基金安全尋求制度保障。他表示,今年年底前要擬定全市城鎮(zhèn)職工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算支付辦法,報(bào)市政府批準(zhǔn)后下一社保年度執(zhí)行。

  《討論稿》還提出,要對門診、住院進(jìn)行動態(tài)的、全過程的監(jiān)控,對有疑點(diǎn)的費(fèi)用和發(fā)生的高額費(fèi)用,經(jīng)審核分析后抽查目標(biāo),有針對性地對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地進(jìn)行檢查、核實(shí)情況,并與衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息共享。

  3.制度

  建立誠信醫(yī)保

  定點(diǎn)評級制度


  為進(jìn)一步提高佛山定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平,《討論稿》建議,要建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的長效機(jī)制,發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保險(xiǎn)管理的主動性和自覺性,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,保證參保人員基本醫(yī)療需求,切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān),建立佛山市誠信醫(yī)保體系。

  市社保局應(yīng)根據(jù)部中心和省社保局《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評級管理辦法》規(guī)定和要求,按照評級工作部署和安排,及時(shí)開展市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評級管理工作。

  每年派專家檢查30%以上定點(diǎn)醫(yī)院


  《討論稿》表示,要堅(jiān)持專家檢查制度,由市社保局負(fù)責(zé)聘請醫(yī)療專家擇時(shí)(每季或每半年)抽查全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為,以檢查病歷為主,每年抽查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量不小于30%、參保人住院病歷份數(shù)在1%以上。

  同時(shí),醫(yī)療專家應(yīng)重點(diǎn)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估,提高檢查考核的科學(xué)性、專業(yè)性和權(quán)威性。通過抽查評估,將醫(yī)療專家的意見,如濫用藥、濫檢查、濫治療、亂收費(fèi),或者入院指征把握不嚴(yán)格、掛床住院等,及時(shí)反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門,促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動規(guī)范診療行為、提高服務(wù)質(zhì)量、合理控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療專家檢查和評估的結(jié)果納入年度考核的評分體系。

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